間質(zhì)性膀胱炎

　　間質(zhì)性膀胱炎( IC)是嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病之一

　　間質(zhì)性膀胱炎對于泌尿外科、婦產(chǎn)科醫(yī)生仍是一大未攻克的難題。

　　一、定義：

　　間質(zhì)性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊亂的慢性炎癥，是一種以尿頻、尿急、尿痛、性交困難、夜尿、慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病。

　　二、認識IC 的歷史

　　1808 年,Phillip 、Syng、Physick 醫(yī)生在臨床教學(xué)中提出膀胱炎癥“潰瘍”也可引起嚴重下尿路癥狀。

　　1836 年,他的學(xué)生Parrish將其記入教科書中，

　　1887年,Skene首先正式命名為間質(zhì)性膀胱炎。

　　1915年Hunner*先報道膀胱壁上出血區(qū)后來稱為Hunner 潰瘍。

　　三、IC 的分類

　　潰瘍型(典型IC) ：上皮異常和特征性炎癥細胞侵潤, 膀胱內(nèi)一氧化氮(NO) 的含量很高; 可結(jié)合生長因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表達在潰瘍型IC 中明顯高于非潰瘍型IC

　　非潰瘍型(非典型IC)：炎癥反應(yīng)輕。

　　近期研究提示,慢性無菌性前列腺炎、前列腺痛和慢性盆腔疼痛綜合征可能是IC 的不同形式 。

　　四、流行病學(xué)

　　世界范圍來說, 在8/100 000～ 10/100 000之間

　　芬蘭為18.6/100000, 荷蘭為16/100000,

　　日本4.5/100000, 美國60/100000。

　　中國尚無相關(guān)統(tǒng)計資料報道。

　　好發(fā)于女性(男女比例約9∶1)

　　平均發(fā)病年齡為42～48歲。25% 年齡小于30 歲

　　近年來, 兒童發(fā)病亦有增高趨勢

　　白種人明顯高于其他種族,黑種人罕見發(fā)病

　　患者家族成員IC 發(fā)病率是正常人的17 倍

　　男女癥狀并無明顯差別

　　自述抑郁、疼痛和受教育的程度與IC的嚴重程度成正相關(guān)

　　常伴發(fā)過敏性疾病、自身免疫病、類風(fēng)濕、腸易激綜合征

　　癥狀持續(xù)時間自1～10年不等。

　　以亞急性癥狀起病,然后維持在慢性癥狀的平臺期

　　五、病因和病理生理

　　1　膀胱壁粘膜層粘多糖的缺陷　導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂, 從而導(dǎo)致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起彌漫性的透壁性炎癥。

　　2　自身免疫和炎癥反應(yīng)　各種原因促發(fā)自身免疫和炎癥反應(yīng), 引起肥大細胞和嗜酸性粒細胞聚集, 從而釋放各種炎性介質(zhì)使膀胱更加易于損傷, 激發(fā)免疫應(yīng)答引起IC 特征性潰瘍。

　　3　感染　部分病人有反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染病史。

　　4　內(nèi)分泌影響 女性經(jīng)期IC 的表現(xiàn)會加重, 雌激素可能通過引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)在IC 發(fā)病中起重要作用。

　　5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子陽離子或難以培養(yǎng)的致病菌，損傷尿路上皮和平滑肌細胞。

　　6 神經(jīng)源性異常 認為IC 可能是一種慢性內(nèi)臟疼痛綜合征。研究證實IC 膀胱神經(jīng)纖維密度增加。細胞外的三磷酸腺苷(ATP)起著一種感覺神經(jīng)介質(zhì)的作用來傳導(dǎo)疼痛感覺，IC患者的膀胱神經(jīng)周圍有高濃度的P 物質(zhì)存在。

　　7 其它 缺氧，精神緊張等。

　　六　臨床表現(xiàn)

　　*早常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多。

　　會陰或者骨盆疼痛

　　與子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔炎的臨床表現(xiàn)*為相似

　　排尿后癥狀會獲得緩解

　　情緒低落

　　誤診為尿路感染、非細菌性前列腺炎,盆腔炎等疾病

　　七　診斷

　　為排除性診斷:

　?、倥R床癥狀為主

　?、谂懦蚵犯腥?小便常規(guī)無白細胞;尿細菌培養(yǎng)和藥敏陰性

　　③尿動力學(xué): 膀胱容量減低, 流速減慢, 殘余尿增加。作為診斷標準之一存在爭議主要優(yōu)勢診斷過渡活動性膀胱。

　?、蹷超、CT、尿脫落細胞檢查：排除盆腔部及泌尿系統(tǒng)腫瘤

　　⑤排除婦科疾病

　?、薨螂诅R檢查、麻醉下的膀胱水擴張：金標準,但敏感性較差

　　潰瘍型(Hunner 潰瘍)：膀胱底或者側(cè)壁可見一個或多個小的潰瘍，發(fā)現(xiàn)率大約10%。

　　非潰瘍型：膀胱粘膜多片狀變紅，或草莓樣出血或點狀出血，見于90% 的病人。⑦膀胱活檢,排除原位癌,肥大細胞被認為是診斷標示物之一

　?、噔浢舾性囼?1994 年由Parsons 等介紹，檢測膀胱上皮通透性。鉀離子通過不完整的粘膜屏障使粘膜下感覺神經(jīng)末梢去*化從而產(chǎn)生疼痛癥狀。患TC病人對鉀激發(fā)試驗特別敏感，產(chǎn)生難以忍受的疼痛。

　　陽性率可達75%。其缺點是25% 的IC 病人得不到診斷

　　假陽性：逼尿肌不穩(wěn)定(25%),放射性膀胱炎(100%)，

　　細菌性膀胱炎(100%)病人。

　　八　治療

　　治療目的：主要是改善癥狀和提高生活質(zhì)量。

　　可緩解癥狀但易復(fù)發(fā)，不能治愈,

　　1 一般治療

　　心理治療

　　改變飲食習(xí)慣: 少食酸性食物,避免食用含鉀豐富的食物(如西紅柿、巧克力等),進食維生素和礦物質(zhì)(V itA、B6、E、C 及b2胡蘿卜素和鈣鎂) 等可改善IC 患者的癥狀[。堿化尿液,

　　2 膀胱擴張術(shù)：是目前應(yīng)用*廣泛的治療IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 減低排尿間期時間?？擅黠@緩解癥狀,其機制可能為新生上皮細胞取代無功能上皮細胞, 或者是去神經(jīng)以減少神經(jīng)受損帶來的疼痛。緩解率20%～60%。對膀胱容量>150ml的患者效果更佳

　　3　藥物治療

　　3. 1　膀胱灌注藥物

　　①二甲基亞砜: 1978年FDA批準唯一認可的膀胱內(nèi)用藥，IC標準治療方法。

　　消炎止痛、松弛肌肉、溶解膠原、抑制肥大細胞、抑菌和舒張血管等藥理作用癥狀緩解率65% ,復(fù)發(fā)率下降52%,

　?、诟嗡?抗炎和抑制膀胱攣縮。

　?、劭ń槊?BCG) : 抑制T 淋巴細胞的作用。膀胱內(nèi)給藥被證實6010% 的患者有效, 8910% 的患者兩年癥狀緩解。

　　④透明質(zhì)酸:促進葡萄糖胺聚糖層的恢復(fù), 緩解疼痛和尿頻。

　　⑤碘伏膀胱灌注：對膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 層有保護作用

　?、?二線方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去傳入藥物灌注(辣椒辣素)

　　3. 2　口服藥物

　?、傥炀鬯徕c: 為葡萄糖胺聚糖, 能促進上皮細胞的生長和恢復(fù), 減輕疼痛, 改善尿頻的癥狀。 被用作IC 治療的一線藥物和FDA 認證的唯一的口服有效的藥物。

　?、诳菇M胺藥: 有克敏能、安泰樂、西米替丁等,一般服用3 周才顯效。

　?、劭股? 長期預(yù)防性用藥對一部分IC 病人有用。要反復(fù)試驗才能確定

　?、苋h(huán)類抗抑郁藥和抗焦慮藥:煩躁和焦慮是IC 的明顯誘因, 抗抑郁藥和抗焦慮藥對IC 的緩解有一定作用, 是治療IC 應(yīng)用*廣泛的方法之一。

　　4 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療

　　盆底人工物理療法：減少神經(jīng)源性刺激和減低敏感性。

　　經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療。

　　5 外科治療：

　　IC 病患選擇外科治療僅是一小部分(少于10% ) ,

　　難治癥狀或者保守治療無效。

　　成功率是相當有限的。

　　方法：包括經(jīng)尿道切除或者激光切除潰瘍處,

　　膀胱切除尿流改道是間質(zhì)性膀胱炎治療的*終方案,但生活質(zhì)量差。

　　術(shù)前應(yīng)當充分向患者說明手術(shù)可能的死亡率,選擇須慎重。